子宫外孕是临床上最常见的一种不正常着床,也就是胚胎着床发育是在子宫以外的地方,而其中95%的位置都在输卵管,所以谈到子宫外孕大多指的是输卵管妊娠,由于输卵管腔大小有限 , 胚胎长大后终究会把它撑破,引发内出血及腹痛 。不过除了输卵管外,子宫以外的其它地方也都有可能发生胚胎不正常着床,如卵巢、腹膜、网膜、大小肠、肝脏或脾脏表面等 , 只是这些发生率很低,较少见 。临床上则视着床位置而有各式各样的症状……
子宫内怀孕不等于正常着床
然而,除了子宫外孕之外 , 胚胎若着床在子宫内,就一定是正确的着床、属于正常的怀孕吗?那倒未必 。事实上,胚胎正常着床的位置是在子宫腔内 , 长在子宫的其它部分也是不正常着床 。此外,着床后胎盘发育附着的位置及侵入的深度,也关系到能否正常怀孕至生产 。
第1种 子宫颈怀孕
位置
这是一种罕见的着床 , 受精卵掉到子宫颈管而着床在子宫颈上,详细发生的原因并不清楚,可能与之前子宫颈手术或受伤有关 。
自然发生率约9,000分之1 。但在做试管婴儿的病人身上,机率会大幅增加到1,000分之1 。
危险
*由于子宫颈不像子宫肌肉层般具有弹性,不会增生扩大来容纳胎儿发育成长 , 几乎不可能成功顺产,通常在第一孕期结束前就会出问题,临床上主要症状为无痛性阴道大量出血 。
*由于子宫颈不具有子宫内膜组织来做为胎盘与子宫之间的接口,所以胎盘或绒毛膜组织会直接侵入到子宫颈内的血管,一旦剥离,往往引起大量出血,难以收拾,常常需要切除整个子宫来止血 。
*内诊时可见子宫颈外口被撑开,子宫颈胀大,若不确定,最好马上做超音波检查 , 千万不要贸然用探针伸入子宫颈,或直接施行流产手术 , 这样常常会引发大出血,一发不可收拾 。
你可以这样做
诊断上要靠超音波 , 若发现胚囊在子宫颈内,且子宫颈内口没有打开(流产的话子宫颈内口会打开),就要高度怀疑,杜普勒超音波可以看胚囊周遭血流,对诊断很有帮忙 。
治疗方面以化疗药物Methotrexate(MTX)为主,可能要连续打好几剂到消失为止,若诊断时已经有心跳 , 可以先将KCl打入胚囊内或胚胎心脏,使之停止跳动,再用MTX治疗 , 这样约80%可以保留子宫 。
若不幸晚期才诊断出来,已经在大出血时 , 可先尝试动脉栓塞,或子宫颈动脉结扎,若失败可能需切除子宫,因此,早期诊断非常重要,愈早诊断 , 愈容易处理,愈能避免严重出血等并发症 。若能早期处理预后不错,下一胎并不会有子宫颈闭锁不全的情形发生 。
第2种 剖腹产疤痕怀孕
位置
前胎剖腹产会在子宫下段伤口留下疤痕,如愈合不佳常会形成一个小凹陷,称为剖腹产疤痕憩室 。有时胚胎掉到这个憩室内,着床到疤痕上,称之为剖腹产疤痕怀孕 。
危险
*因疤痕组织张力?。?表面又薄,当胚胎长大时会把这疤痕撑破,引起大出血 。发生率约2,000分之1,与剖腹产次数无关 。
*症状主要是腹痛、内出血及阴道出血 。利用超音波诊断 , 可见到胚囊着床在子宫下段剖腹产疤痕内,与子宫颈管有一点距离,疤痕表面往外突出 。
你可以这样做
*早期诊断可避免在第二孕期时发生子宫破裂及大出血 。
*处理方面可用前述化疗药物治疗或是开刀处理:
1.若胚囊靠近子宫表面,可沿疤痕做子宫切开,移除胚囊 。
【5种非常危险的怀孕情况】
2.若胚囊较接近子宫腔 , 也可使用子宫镜切除 。
3.若周数较大,怕开刀出血较多时,也可用化疗药物MTX连续注射 , 如同子宫颈怀孕一般 。
预防方面,如有剖腹产史的产妇,一旦怀孕应及早确认胚囊着床位置,早期诊断,早期治疗 。
怀孕早期应先确定着床位置
谈了这么多不正常着床,可以发现剖腹产与许多不正常着床有关,应鼓励自然生产 。要记住一个观念,当妇女验尿发现怀孕时,宜在一至二周后找妇产科医师确定胚胎着床位置,不论正常与否,这将影响之后的处置 , 因为许多不正常的着床,都是早期诊断,早期治疗,效果最好 。
第3种 子宫角或间质部怀孕
位置
所谓子宫角或输卵管间质部,大致是指在两侧输卵管与子宫相接,进入子宫后在子宫肌肉层的那一段,由于这一小段非正常内膜组织 , 当胚胎着床长大后会把子宫角撑破,事实上这也是子宫外孕的一种,并不常见 。
危险
*因子宫角肌肉层有点厚度与弹性,所以破裂时间较输卵管外孕来得晚 , 约在9~10周以后,但因为是子宫肌肉层破裂,出血速度很快,有时后到医院时已经休克,没有及早处理会有生命危险 。
*造成子宫角怀孕的危险因子与输卵管外孕差不多 , 如骨盆腔发炎、骨盆腔手术、子宫畸形、或人工辅助生殖技术 。另外它也常发生在输卵管切除之后的病人身上 。
你可以这样做
诊断需要靠超音波,若能早期诊断可避免将来的大出血 。过去的处理需开刀切除,但如果能早期诊断,也可使用化疗药物注射,避免开刀 。
需要特别注意的是,因为主要症状为急性腹痛 , 需要紧急手术将子宫角切除 。
第4种 前置胎盘
位置
胚胎着床在子宫内,但胎盘发育时整个着床位置太低,以致于盖在子宫颈内口上,也算是不正常着床 , 因出口被胎盘挡住 , 将无法自然生产 。
当子宫颈因子宫收缩而有变化或开口打开时,会导致其上的胎盘剥离 , 引起出血,发生率约千分之4 。
危险
*好发于经产妇、高龄产妇、多胞胎、前胎剖腹产者 , 曾接受过流产手术或子宫开过刀的孕妇 。主要症状为无痛性阴道大出血,多发生在34周以后,常会导致紧急剖腹产 。
*诊断方面要靠超音波,如有怀疑不要贸然做内诊检查,这会导致大出血 。
*这胎前置胎盘 , 下一胎复发率约4~8% 。
你可以这样做
*30周以前
当发现有前置胎盘时,应再详细评估有无植入性胎盘的可能,两者关系密切 , 但严重度不同 。如在妊娠20几周前发现前置胎盘,可以再追踪,有时胎盘在子宫变大后会往上移行,离开子宫颈内口 。
*30周以后
不过到了怀孕30几周以后仍然有前置胎盘时,就不太会再变了,应及早安排剖腹产时间 , 在子宫尚未收缩前分娩 。
若早期就有出血,可能要住院安胎,待子宫较稳定 , 不再出血后再出院 。
第5种 植入性胎盘
位置
这是一种极危险的胎盘着床形式,正常胎盘与子宫之间隔着子宫内膜 , 内膜本身可以阻止胎盘上绒毛膜细胞入侵,当子宫内膜受伤时,胎盘便有可能直接侵入子宫肌肉层,甚至吃出到子宫外面,称之为植入性胎盘 。
危险
*当生产时胎盘将与子宫牢牢结合,无法分离,勉强分离将引起大出血,有生命危险 。发生危险因子以前胎剖腹产最为常见 , 一旦胎盘发育到子宫上的剖腹产伤口时,就有机会沿着这个伤口往子宫肌肉层吃出去,其它危险因子包括内膜搔刮手术,经产妇等 。
*要特别注意的是,剖腹产愈多次 , 愈容易发生 , 4次以上剖腹产,如有前置胎盘,合并植入性胎盘机率将高达一半以上 。
过去在产前诊断不易,目前利用超音波有85%以上可在产前诊断出来,尤其是用杜普勒超音波评估胎盘血管分布,有很大帮助 。
你可以这样做
一旦高度怀疑时,应请产妇到有加护病房及具备血库的大医院生产,与医生配合,做好准备,在选定时间剖腹产,出血量可能很多,如果胎盘植入情况太严重,可能要做子宫切除 。此病应以预防为主,避免施行不必要的剖腹产,剖腹生产的次数也不宜太多,怀孕时应密切追踪胎盘着床位置 。